Fiche d'inscription

Saison

Informations personnelles

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Personne à prévenir en cas de problème

Adhésion à l’association

Nouvelle adhésion

Renouvellement

Paiement en :

Chèque(s)¹

Nb de Chèque(s) :

Espèces

(¹) Chèques à l'ordre de Capoeira Tamos juntos Lille (possibilité de faire plusieurs chèques)

Autorisation parentale

Je, soussigné(e) Mme, Mr :

responsable légal de , l'autorise à pratiquer la capoeira et à devenir membre de l'association Capoeira tamos juntos Lille.

J’accepte que soit utilisée mon image afin de représenter l’association à l’extérieur